歯周病原因菌酵素活性測定のお申し込み

FAXまたは郵送でお申し込みの場合

お申し込み用紙をダウンロードまたは0978-34-7771までお電話頂ければ、ご注文用紙をFAXでお送りします。
下記宛先へFAX送信または郵送をお願い致します。

■FAX番号:0978-34-7781(信頼性保証部)
■郵送先:879-0453 大分県宇佐市上田1770-1(信頼性保証部)

測定お申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

    必須 ご用件

    必須 弊社会員様ですか?

    会員です非会員です

    任意 会員番号

    必須 ご担当者

    必須 病院名

    任意 分院名

    必須 郵便番号

    ※非会員の病院様は住所もご記入ください。

    必須 ご住所

    必須 電話番号

    任意 FAX番号

    必須 メールアドレス

    任意 採材セット(1検体用)※1

    任意 採材セット(5検体用)※1

    任意 採材セット(10検体用)※1

    任意 検体輸送用封筒(1枚)

    枚 ※無料 ※2

    任意 予備の専用滅菌綿棒(10本入り)

    個 ※500円/10本

    任意 歯周病重症度所見の見本(1枚)

    枚 ※無料

    任意 ポスター(A4サイズ1枚)

    枚 ※無料

    任意 ご注文用紙(3枚)

    枚 ※無料

    ※1

    使用期限は小袋入検体抽出液に記載しています。採材セットに検査費用も含まれております。5検体用、10検体用はセット割引になっています。

    ※2

    採材セットご注文時、検体数と同数まで送付させていただきます。
    (例:5検体用を1セットご注文の場合、5枚まで送付可能です)

    注意

    価格は会員様価格となっておりますので、非会員様は1検体につき+500円となります。 また、非会員様はセット割引対象外です。 会員登録は弊社ホームページより簡単に行えますので、ご確認ください。

    任意 備考